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广州医保报销重大调整!门特新增10个病种,提高报销标准!

日期:2019-06-21

近日,为进一步完善社会医疗保险政策,减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担,广州市医保局、财政局、卫健委联合发布通知,将纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的新门特病种范围扩大到58个,新增10个病种;并分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种。其中一类病种27个,二类病种31个。


同时,提高部分病种医保报销待遇


  • 阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种,职工医保的最高支付限额提高到400元/月。

  • 列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种,职工医保的最高支付限额更从每月200元提高到500元。

  • 多发性硬化症的城乡居民医保最高支付限额也从5500元/月提高到7100元/月。

  • 小儿脑性瘫痪及耐多药肺结核城乡居民医保最高支付限额也从560元/月提高到640元/月。


该通知自2019年7月1日起实施,有效期5年。此外,由市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引。


纳入支付范围的门诊特定病种分为一类、二类门诊特定病种


《通知》明确,纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》执行。


从通知上看,新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种,其中一类病种共27种,包含了大部分现有的门慢病种;二类病种共31种,包含了现有门特项目,现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也列入到二类病种中。


病种范围还有所扩大,肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、银屑病等也拟新纳入到一类门特病种中。心房颤动抗凝治疗、恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)、活动性肺结核等3个病种拟新纳入二类病种范围。


参保人员享受门诊特定病种待遇应当按规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医


《通知》指出,除急诊留院观察外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》的参保人员(以下简称参保病人),须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。


参保人员申请门诊特定病种时,定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。具体审核确认有效期按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》执行。


经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。


参保病人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制


参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,统筹基金不予支付。



参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准:

  • 急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定,每一保险年度计算1次。

  • 急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的,其医疗费用并入住院医疗费用中,统一按相应的住院标准结算。

  • 家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定,每90日计算1次。

  • 其他门诊特定病种不设起付标准。



参保病人的基本医疗费用,统筹基金支付比例:


  • 家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

  • 急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

  • 其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付:一类门诊特定病种:按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定 ;二类门诊特定病种:按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。


《通知》规定,社保统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》执行,属于月度最高支付限额的,当月有效,不滚存、不累计;属于年度最高支付限额的,职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效,不滚存、不累计。


职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金、补充医疗保险基金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准,一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行,二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。



患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择3个病种享受医保待遇,原则上一个年度内不予更改

《通知》要求患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。


此外,参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。


《通知》要求社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。


门诊特定病种中,除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间)、急诊留院观察、家庭病床外,其他门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。具体门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录见相关文件规定。


重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录,按不高于每人每年250000元(含250000元)的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。


《通知》指出,指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定病种医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保障局另行制定。


结算方式:

  • 参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;

  • 属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。

  • 已办理异地就医确认手续的参保病人,按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后,在当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用,由我市医疗保险经办机构按规定予以报销。

  • 定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门诊特定病种予以审核确认的,参保人员发生的相应门诊特定病种医疗费用,由审核确认的定点医疗机构承担。


各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单,由市医疗保险经办机构另行公布

需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定病种,在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区,可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平,在当地原可开展相应门诊特定病种诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。


此外,《通知》指出,自本通知实施之日起,《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕52号)、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》(穗人社发〔2015〕58号)及《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于将多发性硬化症等疾病纳入广州市社会医疗保险门诊特定项目范围的通知》(穗人社规字〔2018〕6号)同时废止。



附件:广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期



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